Contact | Intake-formulier
Achternaam:
Voorletters/Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon vast*:
Telefoon mobiel*:
E-mail*:
Geboortedatum*:
Naam zorgverzekering*:
Zorgverzekerings-nummer*:
Naam huisarts*:
Naam verwijzende instantie*:
Omschrijving van de klacht*:
Klacht bestaat sedert*:
Zwaarte van klacht*:
*niet verplicht

Correspondentieadres
Willem Alexanderlaan 8,
6074 AM Melick.
Telefoon: 0475 – 535209

info@dyslexica.nl

Praktijkadressen
• Onze Lieve Vrouweplein 1, Roermond
• Kasteel Wassenbergstraat 2-4, Roermond
Florasingel 38, Roermond
• Donderbergweg 43, Roermond
• Gershwinstraat 4, Roermond
• Willem Alexanderlaan 8, Melick
• Steenweg 2a, Wessem
• Heinsbergerweg 2, Roermond
• Kruchterstraat 31, Maasbracht


Voor een routebeschrijving kijkt u op:
http://maps.google.nl